A mellékvese működése és betegségei

A mellékvese működése és betegségei

A mellékvese olyan belső elválasztású mirigy, mely a vesék felső pólusán helyezkedik el a 11-12. háti csigolya magasságában. A mellékvese páros szerv. A jobb mellékvese háromszögletű, a bal félhold alakú lelapult szerv. Tömegük egyenként 4-5 gramm, felnőttben. Felszínük enyhén dudoros. A mellékvesén megkülönböztetünk külső kéregállományt (cortex) és belső velőállományt (medulla). A kéreg tömött tapintatú, színe kénsárga, a szerv térfogatának 90%-át alkotja (felnőttben). A velő lágyabb állományú, színe világosabb, barnássárga. A szervet kívülről sejtdús kötőszöveti tok (capsula fibrosa) borítja be. A kötőszövetes tokból kötőszövetes sövények (septa fibrosa) nyúlnak a mellékvese-állományába, melyben erek és idegek futnak.

Az emberi mellékvese szöveti szerkezete

A mellékvese kéregállománya szövettanilag három, a felszínnel párhuzamos rétegre osztható. Ezek kívülről befelé:

• Zona glomerulosa (gomolyagos réteg): Közvetlenül a kötőszövetes tok alatt helyezkedik el. Sejtjei fészkekbe rendeződnek. A sejtcsoportokat sinusoid kapillárisok veszik körül. Ez a réteg termeli a mineralokortikoidokat, melyek a vérnyomás szabályozásában játszanak fontos szerepet.
• Zona fasciculata (köteges réteg): Sokszögű sejtjei a felszínre merőleges gerendákat képeznek. A gerendák között, velük párhuzamosan futnak a sinusok. Ebben a rétegben termelődnek a glükokortikoidok.
• Zona reticularis (hálózatos): Hálózatos sejtkötegekből áll, melyek között sinusok futnak. Itt termelődnek az androgének.

A mellékvesekéreg által termelt szteroidok és élettani szerepük:

• Mineralokortikoidok: A szervezet só- és vízháztartását szabályozzák. A nátriumion megőrzését és felvételét, következményes víz- és kloridion-visszatartást, valamint a káliumion és a hidrogénion kiürítését okozzák.  Ilyen hormon az aldoszteron.
• Glukokortikoidok: Többek között szabályozzák az anyagcserét, fokozzák a katekolaminok hatását, csökkentik a csontképződést és a sejtközötti tér fehérjéinek termelődését, gátolják az immunrendszert és a gyulladásos reakciókat, szabályozzák a só- és vízháztartást, valamint nélkülözhetetlenek a tüdő kifejlődésében. Ilyen hormon a kortizol. Termelésüket az agyalapi mirigy elülső lebenyének adrenokortikotrop hormonja (ACTH) szabályozza. Az ACTH elválasztását a hipotalamusz "kortikotropin hormon" (CRH) irányítja. Ha a vér kortizolszintje csökken, CRH és ACTH választódik el; a magas kortizolszint viszont gátolja ezek termelődését.
• Androgének (férfi nemi hormonok): az elsődleges és másodlagos nemi jellegek kialakításában vesznek részt. Ilyen hormon pl. a DHEAS.

A mellékvesekéreg túlműködésével járó kórképek:

A mellékvesekéreg glükokortikoid hormonjainak túltermelődése okozza az ún. Cushing-szindrómát.

A Cushing-szindróma bármely életkorban előfordulhat, de leggyakoribb 20-50 éves kor között. A spontán kialakuló, tehát nem orvosi kezelés eredményeként jelentkező Cushing-szindrómára 1 millió fő között évente 10-15 új esetben számíthatunk.

A Cushing-szindróma okai:

• Kezelés mellékhatásaként előidézett Cushing-szindróma: hosszú ideig tartó szetroid (pl. Medrol v. Metypred) vagy ACTH-kezelés eredményeként alakul ki a kívülről bevitt glukokortikoidok hatására. Ilyenkor a szervezet saját mellékvesekéreg-hormontermelése visszaszorul.
• Belső eredetű Cushing-szindróma:
• ACTH okozta másodlagos mellékvesekéreg-megnagyobbodással
  • Centrális Cushing-kór: az esetek 80%-ában a hipofízis elülső lebenyének adenomája okozza, az esetek kis részében a hipotalamusz elsődleges túlműködéséről van szó. Egyes betegeknél a hipofízis elülső lebenyének sejtjei ellen irányuló autoantitesteket lehet kimutatni.
  • Ektópiás (eredeti helyétől eltérő) ACTH-termelés: ebben az esetben nem a hipofízis, hanem egy daganat termeli az ACTH-t, leggyakrabban a tüdő kissejtes daganata vagy karcinoid.
• ACTH-független típus vagy adrenális Cushing-szindróma:
  • Kortizolt termelő mellékvesekéreg-daganat: felnőtteknél az esetek nagy részében jóindulatú, gyerekeknél gyakran rosszindulatú tumor.
• Mellékvesekéreg-túltengés

Tünetek, kórlefolyás:

A tünetek a szervezet több működésében is megnyilvánulnak.

• Zsíranyagcsere: Szembetűnő tünetnek számít a zsírtartalék újraeloszlása almaszerű elhízást okozva. Felgyülemlik a zsír az arcon is, ami a betegnek ún. "holdvilágarcot" kölcsönöz, illetve „bölénypúp-szerű” zsírlerakódás keletkezik a nyaki gerinc felett.
• Fehérje-anyagcsere: A fehérje-anyagcsere zavara miatt csontritkulás alakul ki, ami csontfájdalommal jár, a gerincoszlop görbületei fokozódnak, spontán csigolyatörések következhetnek be. A beteg a vázizmainak fájdalmáról panaszkodik, az izmok sorvadása miatt.
• Szénhidrát-anyagcsere: A vércukorszint magas, ami fokozott inzulintermelést eredményez, és ez előbb-utóbb az inzulint termelő hasnyálmirigy-sejtek kimerüléséhez vezet, cukorbetegség alakulhat ki.
• Vérképző rendszer: A vörösvérsejtek, a fehérvérsejtek és a vérlemezkék száma megemelkedik. A vérnyomás az esetek 85%-ában magas.
• Bőr: A bőr szárazzá, rugalmatlanná válik, pergamenbőr alakul ki. A has és a törzs bőrén vöröses sorvadásos csíkok, ún. striák láthatók. A sebgyógyulási hajlam rossz, pattanások, furunkulusok, fekélyek jelennek meg.
• Hormonális rendszer: Az androgén hormonok túlzott termelődése miatt nőknél a férfias szőrzet fokozott növekedése, az ádámcsutka és a testarányok férfiassá válása, menstruációs zavarok alakulnak ki. Gyermekeknél növekedési zavar figyelhető meg.
• Pszichés változások
• Csökkent káliumszint

A betegség lefolyása mindig az alapbetegség függvénye. A betegség kapcsán kialakult, életet veszélyeztető állapotok általában a következők:

• Szívelégtelenség, amely magas vérnyomás, koszorúér-elmeszesedés, alacsony káliumszint, kardiomiopátia következménye.
• Szívinfarktus, magas vérnyomás, koszorúér-elmeszesedés hátterében állhat a cukorbetegség kiváltotta érbetegség.
• Agyvérzés, amely magas vérnyomásnak, érelmeszesedésnek és cukorbetegség eredetű érbetegségnek lehet következménye.
• Fertőző betegségek: a kortizol erősen immungátló hatású, ezért a Cushing-szindrómás betegek fokozott veszélynek vannak kitéve, gyakoribb a tuberkulózis, annak szóródása, a gennyes fertőzések és a szepszis.

Diagnózis

Fizikális vizsgálat: A beteg megtekintése, vérnyomásának megmérése már önmagában is elég a Cushing-szindróma gyanújához, noha a gyakorlatban kevés túlsúlyos betegnél igazolódik valójában a szindróma.

Laboratóriumi vizsgálatok során az alábbi eltérésékre számíthatunk:

• Magas vércukorszint, csökkent cukortolerancia.
• Magas szérum nátrium-, alacsony szérum káliumszint.
• A vörösvérsejtek, fehérvérsejtek és vérlemezkék száma emelkedett.

Hormonszintek:

• Magas a vér szérum kortizol-szintje, és megszűnik a napszaki ritmus.
• ACTH-függő típusban magas szérum ACTH szint.
• CTH-független típusban alacsony szérum ACTH-szint.
• Magas androgén hormonszintek.
• 24-órás gyűjtött vizelet kortizoltartalmának mérése magas hormonszintet eredményez.

Stimulációs, szuppressziós tesztek:

• Nagy adagú dexametazon-szuppressziós próba: A beteg két napon át napi 8 mg dexametazont kap szájon keresztül, de nem egy adagban, hanem 6 óránként 2 mg-ot. Normális esetben a dexametazon csökkenti az ACTH-elválasztást és a kortizoltermelést. Ha az ACTH-elválasztás nem csökkent, hipofízis-eredetre kell gondolni. Ha az ACTH-elválasztás csökken, de a kortizoltermelés nem, mellékvese-eredet valószínűsíthető.
• Kis adagú dexametazon-szuppressziós próba: A kis dózisú dexamethason teszt a nagy dózisúhoz hasonlóan 2 napig tart, csak kisebb adagokkal. A modern képalkotó vizsgálatok megjelenése előtt ezt a két tesztet egymás után elvégezve alkalmazták a centrális (Cushing-kór) és a perifériás Cushing-szindróma elkülönítésére. Ma, a CT és az MRI birtokában ritkán használatosak, inkább csak az "overnight" dexamethason-tesztet végzik.
• "Overnight" dexametazon-teszt: A beteg szintetikus szteroidhormont - 1 mg dexametazont - kap éjfélkor, majd a reggel 8 órakor vett vérben a szérum kortizolszint csak kis mértékben csökkent.
• CRH-stimulációs teszt: A vizsgálat során a beteg injekció formájában CRH-t kap. Hipofízis mirigydaganat esetén ennek hatására a vér ACTH-tartalma és kortizolszintje meredeken emelkedik. Ez a "válasz" sohasem látható más szervekben elhelyezkedő ACTH-t termelő mirigydaganatok és mellékvesekéreg eredetű Cushing-szindróma esetén.

Képalkotó eljárások

• Egyszerű röntgenvizsgálat segítségével a csontritkulás és a bal kamra túlterheltsége látható.
• Kontrasztanyagos röntgenvizsgálatokkal mód van a mellékveséket ellátó artériák kontrasztanyagos festésére. A korszerűbb képalkotó eljárások birtokában ma már ritkán végzik.
• Ultrahangvizsgálat szintén alkalmas a mellékvese szövettöbbletének kimutatására, de pontos diagnózis felállítására nem.
• CT (computer tomographia) vagy MRI (mágneses rezonanciás rétegvizsgálat) segítségével valamennyi mirigy jól láthatóvá tehető, és a betegség nagy pontossággal beazonosítható. A sellában elhelyezkedő adenoma gyanúja esetén elsősorban MRI végzése ajánlott, míg a mellékvesék eltéréseinek tisztázásra elég lehet ultrahang, illetve CT végzése is.

Kezelés

A kezelés célja a normális hormonális egyensúly helyreállítása. Ez történhet műtéttel, sugárkezeléssel és gyógyszerekkel.

Műtéti megoldás:

• A hipofízis daganata esetén az elsőként választandó kezelés annak műtéti eltávolítása orron vagy a melléküregeken keresztül történő behatolásból. Régebben ilyenkor a terápia mindkét mellékvese eltávolításából állt, ám az esetek 20%-ában gyorsan és intenzíven növő hipofízistumor alakult ki. Az elváltozás neve Nelson-szindróma, jellemzője volt a barnás bőrelszíneződés és az igen magas ACTH-szint. Kétoldali mellékvese-túltengés esetén mindkét oldali mellékvesét el kell távolítani szinte teljes egészében, ám az egyikből valamennyi szövetet mindig benn hagynak. Erre a beavatkozásra csak akkor kerül sor, ha a betegség egyéb kezelésre nem javul megfelelően.
• Ha az ok féloldali mellékvese-daganat, célszerű azt sebészileg eltávolítani. Ilyenkor az ellenoldali mellékvesekéreg sorvadt, mert a kortizoltúltermelés elnyomja az ACTH-termelést, ennek hatására az egészséges mellékvesekéreg nem képes elegendő hormont termelni. A műtét előtti napokban már meg kell kezdeni a kortizol pótlását, és azt mindaddig - akár hónapokig – fenn kell tartani, amíg a sorvadt mellékvesekéreg vissza nem nyeri normális működőképességét. Ennek elősegítésére ACTH-készítmények is rendelkezésre állnak.
• Amennyiben a Cushing-szindróma oka a mellékveséken kívüli ACTH-termelő daganat, a daganat kezelése (sebészi úton, besugárzással vagy kemoterápiával) mérsékelheti a tüneteket.

Sugárkezelés:

Amennyiben a hipofízis jóindulatú daganatát nem sikerül eltávolítani sebészi úton, a protonbesugárzás a választandó kezelési mód.

Gyógyszeres kezelés:

A műtéttel nem kezelhető rosszindulatú mellékvesekéreg-daganat és a szintén eltávolíthatatlan, mellékveséken kívül elhelyezkedő ACTH-termelő tumor esetén a kortizol termelését gyógyszeres úton gátolják. Ilyen szer pl. a ketokonazol.