Endometriózis

Kóros elhelyezkedésű méhnyálkahártya esetén beszélünk endometriosis betegségről, azaz minden olyan esetben, amikor méhnyálkahártya vagy annak megfelelő szövet található a méh üregén kívül bárhol a szervezetben. Jóindulatú, ösztrogénfüggő megbetegedés. Panaszokat azért okoz, mert a kóros elhelyezkedésű nyálkahártya követi a normális menstruációs ciklust, ezért a menses ideje alatt ebből a szövetből is véres váladék gyülemlik fel, ami nem tud kiürülni. A folyamat immunológiai reakciókat indít meg, ennek a következményei súlyos összenövések, fájdalom és meddőség lehetnek. Endometriosis a reproduktív korban lévő nők 5–15%-ában fordul elő, 95%-ban a fertilis életszakaszban nem szülő nőkben gyakoribb. Infertilitás miatt vizsgált nőkben kb. 20-30%-ban, fájdalmas menstruáció, krónikus kismedencei fájdalom miatt vizsgált nőknél mintegy 40-60%-ban találnak endometriosist. Menopausában ritka.

Az endometriosis kialakulásának pontos oka ismeretlen, különböző teóriák léteznek.

Endometrium sejtek a méh üregéből kerülnek az érintett szervekre, és ott megtapadnak (implantatio).

Pl.: Retrograd menstruatio – a kürtökön keresztül a kismedencébe jutnak és implantálódnak a menstruáció során lelökődött endometriumrészek.

Lymphogen szóródás, haematogen szóródás, nyirokkeringés vagy a vérkeringés útján kerülnek nem megfelelő helyre a sejtek.

Direkt ráterjedés: az endometrium sejtek közvetlenül terjednek pl. a méh izomfalába, esetleg orvosi beavatkozás során véletlenül kerülnek méhnyálkahártya-részletek az érintett területekre.

Endometriosis bizonyos elméletek szerint a nyálkahártyasejtek terjedése nélkül helyben is kialakulhat, ha a hashártya sejtjei ilyen irányba átalakulnak valamilyen stimulus hatására.

Az endometriosist megjelenési formái szerint lehet csoportosítani:

• Adenomyosis (Endometriosis interna) – ha az endometriosisos elváltozás a méh falában az izomrétegben van.
• A méhen kívül, de a nemi szervekben megtalálható forma (Endometriosis externa) – ez a leggyakoribb.
• Petefészket érintő (ovarialis endometrioma, csokoládécysta): a petefészek speciális cisztája. Folyékony csokoládészerű tartalmát a menstruációval egy időben a petefészekben felhalmozódó és lebomló vér alkotja. Érintheti továbbá a hashártyát különböző helyeken a kismedencében, a méhnyakat, de a hüvelyt is (pelvicus peritonealis, retrocervicalis, cervicalis, vaginalis).

Az endometriosisos elváltozás ritkán előfordulhat bármely más szervben (Endometriosis extragenitalis, pl. húgyhólyag, bél, tüdő) – ezen esetekben a tünetek az érintett szervre jellemzők, általában ciklusosan jelentkeznek. Ilyen lehet a véres vizelés, véres székletürítés vagy véres köhögés.

Az endometriosis diagnosztizálása általában nem egyszerű. Fontos a kórelőzmény megfelelő felvétele és az árulkodó tünetek megfelelő értékelése. Felveti a gyanút a reproduktív életkor, családi előfordulás, rövid menstruációs ciklusok, meddőség. A tünetek közül kiemelendő a ciklikus fájdalom a menstruáció idején, krónikus kismedencei fájdalom az esetek kb. 50%-ában. Fájdalmas, görcsös menstruáció (dysmenorrhea) endometriosis fennállása esetén 60-80%-ban figyelhető meg. Meddőség a betegek 30-40%-ánál jelentkezik, és kb. a betegek negyede számol be fájdalmas közösülésről.

A betegség diagnózisához ritkán elegendő nőgyógyászati bimanuális vizsgálat. Képalkotó vizsgálatok közül az UH-t alkalmazzuk leggyakrabban. De bizonyos kiterjedt esetekben CT, MRI, esetleg cystoscopia, colonoscopia is szükséges lehet.

A sokszor bizonytalan és nem specifikus tünetek és vizsgálati leletek miatt a laparoszkópia a legfontosabb és leghatékonyabb diagnosztikus eszköz. Akár néhány milliméteres elváltozások is okozhatnak meddőséget vagy komoly fájdalmat. Ezek az elváltozások a laparoscopián kívül máshogy nem diagnosztizálhatók biztosan. A tünetek és a laparoscoppal talált kép súlyossága nem mutat szoros összefüggést. A panaszok inkább az infiltráció mélységével, mint felszíni kiterjedtségével vannak arányban.

A tüneteket okozó endometriosist csaknem minden esetben kezelni kell, ritkán figyelhető meg spontán javulás.

A kezelés gyógyszeres és sebészi úton is lehetséges, de fontos tudni, hogy a gyógyszeres kezelés elsősorban a panaszok enyhítésére szolgál, a betegség megszűnése általában nem várható, és a meddőséget sem javítja, ráadásul bizonyos formái komoly mellékhatásokat okozhatnak. A gyógyszeres terápia elméleti alapja, hogy a menstruáció felfüggesztésével a kóros helyen található méhnyálkahártya-részletek sem működnek, illetve egy mesterséges menopauzaszerű vagy terhességet utánzó állapot során ezek a kóros endometrium-részletek elsorvadhatnak. Választható készítmények: Gestagén túlsúlyos monofasisos fogamzásgátló tabletta, gestagének, danazol, GnRH antagonista készítmények, antiprogesteronok, non steroid gyulladáscsökkentők.

Az endometriosist egyedül a sebészi kezelés szünteti meg. A betegek jelentős részénél a meddőség kivizsgálása során derül fény a betegségre. Az ő esetükben kimondottan fontos a konzervatív, szervmegtartó kezelés a későbbi sikeres gyermekvállalás céljából. A beavatkozás az elváltozás laparoscopos maradék nélküli eltávolítását jelenti: teljes excisio, adhaesiolysis, resectio, vaporisatio, sacrauterin szalag denervatioja, praesacralis neurectomia. A laparoscopos beavatkozással gyorsabb a felépülés, kevesebb a postoperativ adhaesio, szövődmény a laparotomiához képest. Az endometriosis kezelése hatékonyabban valósítható meg megfelelő operatív laparoszkópos felkészültség mellett. Különösen igaz ez az endometriosis mélyen infiltráló formáinál, ahol a bél és a húgyvezető érintettsége gyakorta felmerül. Ilyen esetekben sebész és urológus bevonása is szükségessé válhat.

Az endometriosis kismedencei megjelenési formái annyira változatosak, hogy nincs egyetlen laparoszkópos műtéti sablon a kezelésére. Alapelv, hogy csak az elváltozás maradék nélküli kimetszése hozza meg a teljes gyógyulást és előzi meg a kiújulást. Hashártyán található kisméretű endometriotikus szigetek felismeréséhez nagy gyakorlat kell, nem minden esetben a könnyen beazonosítható kékes árnyalatú formákkal találkozunk. Egyes megfigyelések szerint nem elegendő laparoszkópia során az égetés a kis elváltozások gyógyításához, az excisio (kimetszés) jobb eredményeket mutat.

A csokoládéciszta (endometrioma) eltávolítása a laparoscopos cisztaműtéteknek megfelelően történik. Az endometrioma falát megragadva azt elválasztjuk a petefészek tokjától. A cisztafal teljes eltávolítása jelent megfelelő kezelést, különben újratermelődésre kell számítani.

Speciális szakértelmet igényel a végbelet (rectum) érintő, esetleg a Douglas-üreget elzáró endometriosis. Ilyenkor a rectumot el kell választani a hüvelyfaltól, és az infiltráló endometriotikus csomót ki kell metszeni belőle, és ugyanígy a hüvelyfalból is. Sokszor a húgyvezető közelsége vagy érintettsége miatt a retroperitoneumot is fel kell tárni.